一、概述

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損 害。在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔 形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。早期由于肝臟代償功能較強可無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要 表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、脾功能亢進、腹水、癌變等并發(fā)癥。

二、病因

引起肝硬化的病因很多，可分為病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代謝性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和藥物性肝硬化、營養(yǎng)不良性肝硬化、隱源性肝硬化等。

1.病毒性肝炎

目前在中國，病毒性肝炎尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引起門靜脈性肝硬化的主要因素。

2.酒精中毒

長期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。

3.營養(yǎng)障礙

多數(shù)學(xué)者承認營養(yǎng)不良可降低肝細胞對有毒和傳染因素的抵抗力，而成為肝硬化的間接病因。

4.工業(yè)毒物或藥物

長期或反復(fù)地接觸含砷殺蟲劑、四氯化碳、黃磷、氯仿等，或長期使用某些藥物如雙醋酚汀、異煙肼、辛可芬、四環(huán)素、氨甲蝶呤、甲基多巴，可產(chǎn)生中毒性或藥物性肝炎，進而導(dǎo)致肝硬化。黃曲霉素也可使肝細胞發(fā)生中毒損害，引起肝硬化。

5.循環(huán)障礙

慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎可使肝內(nèi)長期淤血缺氧，引起肝細胞壞死和纖維化，稱淤血性肝硬化，也稱為心源性肝硬化。

6.代謝障礙

如血色病和肝豆狀核變性(亦稱Wilson病)等。

7.膽汁淤積

肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時高濃度的膽紅素對肝細胞有損害作用，久之可發(fā)生肝硬化，肝內(nèi)膽汁淤積所致者稱原發(fā)膽汁性肝硬化，由肝外膽管阻塞所致者稱繼發(fā)性膽汁性肝硬化。

8.血吸蟲病

血吸蟲病時由于蟲卵在匯管區(qū)刺激結(jié)締組織增生成為血吸蟲病性肝纖維化，可引起顯著的門靜脈高壓，亦稱為血吸蟲病性肝硬化。

9.原因不明

部分肝硬化原因不明，稱為隱源性肝硬化。

三、臨床表現(xiàn)

1.代償期(一般屬Child-Pugh A級)

可有肝炎臨床表現(xiàn)，亦可隱匿起病。可有輕度乏力、腹脹、肝脾輕度腫大、輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣。

2.失代償期(一般屬Child-Pugh B、C級)

有肝功損害及門脈高壓癥候群。

(1)全身癥狀　乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水腫。

(2)消化道癥狀　食欲減退、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合征，肝源性糖尿病，可出現(xiàn)多尿、多食等癥狀。

(3)出血傾向及貧血　齒齦出血、鼻衄、紫癜、貧血。

(4)內(nèi)分泌障礙　蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著、女性月經(jīng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、腮腺腫大。

(5)低蛋白血癥　雙下肢水腫、尿少、腹腔積液、肝源性胸腔積液。

(6)門脈高壓　腹腔積液、胸腔積液、脾大、脾功能亢進、門脈側(cè)支循環(huán)建立、食管-胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。

四、檢查

1.實驗室檢查

(1)血常規(guī)　血紅蛋白(血色素)、血小板、白細胞數(shù)降低。

(2)肝功能實驗　代償期輕度異常，失代償期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時間延長，凝血酶原活動下降。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高。總膽固醇及膽固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代謝紊亂，支/芳比例失調(diào)。尿素氮、肌酐升高。電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀。

(3)病原學(xué)檢查　HBV-M或HCV-M或HDV-M陽性。

(4)免疫學(xué)檢查　①免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM可升高。②自身抗體 抗核抗體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝脂蛋白膜抗體可陽性。③其他免疫學(xué)檢查 補體減少、玫瑰花結(jié)形成率及淋轉(zhuǎn)率下降、CD8(Ts)細胞減少，功能下降。

(5)纖維化檢查　PⅢP值上升，脯氨酰羥化酶(PHO)上升，單胺氧化酶(MAO)上升，血清板層素(LM)上升。

(6)腹腔積液檢查　新近出現(xiàn)腹腔積液者、原有腹腔積液迅速增加原因未明者應(yīng)做腹腔穿刺，抽腹腔積液做常規(guī)檢查、腺苷脫氨酶(ADA)測定、細菌培養(yǎng)及細胞學(xué)檢查。為提高培養(yǎng)陽性率，腹腔積液培養(yǎng)取樣操作應(yīng)在床邊進行，使用血培養(yǎng)瓶，分別做需氧和厭氧菌培養(yǎng)。

2.影像學(xué)檢查

(1)X線檢查　食管-胃底鋇劑造影，可見食管-胃底靜脈出現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓樣靜脈曲張變化。

(2)B型及彩色多普勒超聲波檢查　肝被膜增厚，肝臟表面不光滑，肝實質(zhì)回聲增強，粗糙不勻稱，門脈直徑增寬，脾大，腹腔積液。

(3)CT檢查　肝臟各葉比例失常，密度降低，呈結(jié)節(jié)樣改變，肝門增寬、脾大、腹腔積液。

3.內(nèi)鏡檢查

可確定有無食管-胃底靜脈曲張，陽性率較鋇餐X線檢查為高，尚可了解靜脈曲張的程度，并對其出血的風(fēng)險性進行評估。食管-胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓的最可靠指標。在并發(fā)上消化道出血時，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并進行止血治療。

4.肝活檢檢查

肝穿刺活檢可確診。

5.腹腔鏡檢查

能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織，并可在直視下取活檢，對診斷有困難者有價值。

6.門靜脈壓力測定

經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度(HVPG)，反映門靜脈壓力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg則為門脈高壓癥。

五、診斷

失代償期肝硬化診斷不難，肝硬化的早期診斷較困難。

1.代償期

慢 性肝炎病史及癥狀可供參考。如有典型蜘蛛痣、肝掌應(yīng)高度懷疑。肝質(zhì)地較硬或不平滑及(或)脾大>2cm，質(zhì)硬，而無其他原因解釋，是診斷早期肝硬化 的依據(jù)。肝功能可以正常。蛋白電泳或可異常，單氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助診斷。必要時肝穿病理檢查或腹腔鏡檢查以利確診。

2.失代償期

癥狀、體征、化驗皆有較顯著的表現(xiàn)，如腹腔積液、食管靜脈曲張。明顯脾腫大有脾功能亢進及各項肝功能檢查異常等，不難診斷。但有時需與其他疾病鑒別。

六、鑒別診斷

1.肝脾腫大

如血液病、代謝性疾病引起的肝脾腫大，必要時可做肝穿刺活檢。

2.腹腔積液

腹腔積液有多種病因，如結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查及腹腔積液檢查，與肝硬化腹腔積液鑒別并不困難，必要時做腹腔鏡檢查常可確診。

3.肝硬化并發(fā)癥

如上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等的鑒別診斷。

七、并發(fā)癥

肝硬化往往因引起并發(fā)癥而死亡，上消化道出血為肝硬化最常見的并發(fā)癥，而肝性腦病是肝硬化最常見的死亡原因。肝性腦病、感染肝炎、原發(fā)性肝癌、肝腎綜合征、門靜脈血栓形成、呼吸系統(tǒng)損傷、腹腔積液。

八、治療

肝硬化是因組織結(jié)構(gòu)紊亂而致肝功能障礙。目前尚無根治辦法。主要在于早期發(fā)現(xiàn)和阻止病程進展，延長生命和保持勞動力。

(一)針對肝硬化的治療

1.支持治療

靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量，輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。

2.肝炎活動期

可給予保肝、降酶、退黃等治療：如肝泰樂、維生素C。必要時靜脈輸液治療，如促肝細胞生長素，還原型谷胱甘肽、甘草酸類制劑等。

3.口服降低門脈壓力的藥物

(1)心得安 應(yīng)從小量開始，遞增給藥。

(2)硝酸酯類 如消心痛。

(3)鈣通道阻滯劑 如心痛定，急癥給藥可舌下含服。

(4)補充B族維生素和消化酶 如維康福、達吉等。

(5)脾功能亢進的治療 可服用升白細胞和血小板的藥物(如利血生、鯊肝醇、氨肽素等)，必要時可行脾切除術(shù)或脾動脈栓塞術(shù)治療。

(6) 腹腔積液的治療 ①一般治療 包括臥床休息，限制水、鈉攝入。②利尿劑治療 如雙氫克尿噻，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，飯后服用。主要使用安體舒通和速尿。如利尿效果不明顯，可逐漸加量。利尿治療以每天減輕體重不超過 0.5公斤為宜，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。③反復(fù)大量放腹腔積液加靜脈輸注白蛋白 用于治療難治性腹腔積液。每日或每周3次放腹腔積液，同時靜脈輸注白蛋白。④提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量、多次靜脈輸注血漿或白蛋白。⑤腹腔積液濃縮回輸 用于治療難治性腹腔積液，或伴有低血容量狀態(tài)、低鈉血癥、低蛋白血癥和肝腎綜合征病人，以及各種原因所致大量腹腔積液急需緩解癥狀病人。⑥腹腔-頸靜脈引 流術(shù) 即PVS術(shù)，是有效的處理肝硬化、腹腔積液的方法。但由于其有較多的并發(fā)癥，如發(fā)熱、細菌感染、肺水腫等，故應(yīng)用受到很大限制。⑦經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) (TIPS) 能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高。適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹腔積液，但易誘發(fā)肝性腦病。

(7)門靜脈高壓癥的外科治療 適應(yīng)證為食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)非手術(shù)治療無效;巨脾伴脾功能亢進;食管靜脈曲張出血高危患者。包括門-腔靜脈分流術(shù)，門-奇靜脈分流術(shù)和脾切除術(shù)等。

(8)肝臟移植手術(shù) 適用于常規(guī)內(nèi)外科治療無效的終末期肝病。包括難以逆轉(zhuǎn)的腹腔積液;門脈高壓癥，并出現(xiàn)上消化道出血;嚴重的肝功能損害(Child分級C級);出現(xiàn)肝腎綜合征;出現(xiàn)進行性加重的肝性腦病;肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)肝癌。

(二)乙肝肝硬化的抗病毒治療

1.一般適應(yīng)證

包 括：①HBeAg陽性者，HBV-DNA≥105拷貝/ml(相當于20000IU/ml);HBeAg陰性者，HBV-DNA≥104拷貝/ml(相當 于2000U/ml);②ALT≥2×ULN;如用IFN治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)﹤2×ULN;③ALT﹤2×ULN，但肝組織學(xué) 顯示KnodellHAI≥4，或炎性壞死≥G2，或纖維化≥S2。

對持續(xù)HBV-DNA陽性、達不到上述治療標準，但有以下情形之一者， 亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：①對ALT大于ULN且年齡﹥40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(Ⅲ);②對ALT持續(xù)正常但年齡較大者(﹥40歲)，應(yīng)密切隨訪， 最好進行肝組織活檢;如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎性壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療(Ⅱ);③動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病 進展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療(Ⅲ)。

治療藥物包括干擾素(普通干擾素、長效干擾素)和核苷(酸)類似物(拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯、克拉夫定等)。

(三)其他治療

1.免疫調(diào)節(jié)治療

胸腺肽和α胸腺素在急慢性乙肝中常用，可調(diào)節(jié)機體免疫。

2.中藥及中藥制劑治療

保肝治療對于改善臨床癥狀和肝功能指標有一定效果。

(四)并發(fā)癥的治療

1.自發(fā)性腹膜炎

選用主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗菌藥物。如三代頭孢、環(huán)丙沙星等。根據(jù)藥敏結(jié)果和病人對治療的反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物。用藥時間1～2周。

2.肝腎綜合征

腎 功能的改善有賴于肝功能的好轉(zhuǎn)，故治療重在肝臟原發(fā)病的治療。在此基礎(chǔ)上進一步治療。①迅速控制上消化道大出血、感染等誘發(fā)因素。②控制輸液量維持水、電 解質(zhì)及酸、堿平衡。③擴容治療選用右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血及自身腹腔積液濃縮回輸?shù)龋儆没虿挥名}水。可與利尿劑及小劑量強心藥聯(lián)用。④血管活性藥 物的應(yīng)用如多巴胺、前列腺素E2可改善腎血流，增加腎小球濾過率。⑤透析治療包括血液透析和腹膜透析，適用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植 者。否則只是延長患者的死亡過程而已。⑥外科治療與肝移植，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)適用于肝硬化伴有頑固性腹水并發(fā)肝腎綜合征者。但效果尚不能令人滿意。 術(shù)后仍需輔以透析治療。肝移植術(shù)是目前公認的療效最好的治療方法。⑦其他治療：避免強烈利尿、單純大量放腹水及使用損害腎功能的藥物。

3.肝性腦病

① 消除誘因、低蛋白飲食。②糾正氨中毒：口服乳果糖，乳果糖可酸化腸道、保持大便通暢、改變腸道pH值，使腸道產(chǎn)氨量及吸收氨量減少，并能減少內(nèi)毒素血癥及 其他毒性物質(zhì)吸收。一般與谷氨酸鈉合并使用可抵消副作用，增強療效。門冬氨酸鉀鎂：與氨結(jié)合形成天門冬酰胺而有去氨作用。③支鏈氨基酸治療、拮抗相關(guān)性毒 素。④積極防止腦水腫。⑤各種頑固、嚴重的肝性腦病、終末期肝病可行人工肝、肝移植術(shù)。

4.食管-胃底靜脈曲張破裂出血

如不及時搶救，可危及生命。建立血流動力學(xué)監(jiān)護，擴容、輸血、降低門脈壓(生長抑素、奧曲肽、硝酸甘油+垂體后葉素)、止血、抑酸、三腔管壓迫止血、內(nèi)鏡治療、胃冠狀靜脈栓塞、外科手術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈支架分流術(shù)。

5.原發(fā)性肝癌的治療

目前可應(yīng)用手術(shù)、介入(血管栓塞+CT導(dǎo)引局部消融)、局部放療(γ刀、直線加速器、三維適形放療)等治療手段個體化治療肝癌。利卡汀、索拉菲尼、基因治療、生物治療可防止復(fù)發(fā)。

九、預(yù)后

肝 硬化的預(yù)后與病因、肝功能代償程度及并發(fā)癥有關(guān)。酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未進展至失代償期前予以消除，則病 變可趨靜止，相對于病毒性肝炎肝硬化和隱源性肝硬化好。Child-Pugh分級與預(yù)后密切相關(guān)，A級最好，C級最差。死亡原因常為肝性腦病、肝腎綜合 征、食管=胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥。肝移植的開展已明顯改善了肝硬化患者的預(yù)后。

十、預(yù)防

預(yù) 防本病首先要重視病毒性肝炎的防治。早期發(fā)現(xiàn)和隔離病人給予積極治療。注意飲食，合理營養(yǎng)，節(jié)制飲酒，加強勞動保健，避免各種慢性化學(xué)中毒也是預(yù)防的積極 措施。對于有上述病因而疑有肝硬化者應(yīng)及時進行全面體檢及有關(guān)實驗室檢查，爭取在代償期得到合理積極治療，防止向失代償期發(fā)展。定期體格檢查，同時避免各 種誘因，預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

一、概述肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損 害。在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細胞壞死、殘存肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔 形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。早期由于肝臟代償功能較強可無明顯癥狀，后期則以肝功能損害和門脈高壓為主要 表現(xiàn)，并有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)…