北京市耳鼻咽喉科研究所(孟曦曦)　噪聲可以導致聽覺器官的損傷引起耳聾。噪聲創(chuàng)傷在現(xiàn)代社會中已極為常見，已被認為是世界性七大公害之一。應該重視噪聲導致的耳聾。依據(jù)造成損害的聲音的性質(zhì)可分為爆震性耳聾和噪聲性耳聾。

    急性聲損傷性耳聾。

    急性聲損傷性耳聾是因一次突然發(fā)生的強烈爆震或聲音引起的聽覺器官損害；亦有稱之謂爆震性聾、創(chuàng)傷性聾、耳沖擊震傷者。多發(fā)生在軍事演習及戰(zhàn)爭期間火器發(fā)射或其他突然發(fā)生的巨響，也發(fā)生于崩山、筑路采礦等爆破作業(yè)，也見于生活中的一些意外爆震如：鍋爐、煤氣罐、高壓鍋以及家用電器中的電視機、電冰箱等，也有因放爆竹而引起耳聾者。 戰(zhàn)爭時由于大量使用重磅炸彈、大口徑火炮等武器，發(fā)病率明顯升高。

    [病因] 在爆炸、火器發(fā)射所致的急性聲損傷時，噪聲強度往往超過140dB，甚至可達170~180dB。 在火炮或炸藥爆炸的瞬間，因高溫、高壓氣體的迅速膨脹，炮管的震動和噴火，周圍空氣的壓力產(chǎn)生強烈變化，并從爆炸源向四周傳播，致形成爆炸壓力波，其中能量較大部分***初以超聲速（每秒1200~2100m）傳播，這就是通常所說的沖擊波；其余部分即聲波（每秒1100米），也就是通常所指的強噪聲，沖擊波的能量和速度隨傳播距離增加而逐漸消耗和衰減，所以沖擊波于傳播一定距離后，逐漸變?yōu)榫哂新曀俚穆暡ā_擊波是由超壓和負壓所組成，其中，超壓波起主要作用。沖擊波為導致聽器損傷的主要因素，它具有巨大的壓力。

    當人們在暴露的空間受到原發(fā)沖擊波的作用時，外耳道的氣壓突然改變，并于瞬間達到***值，此時機體來不及通過咽鼓管的調(diào)節(jié)使鼓膜內(nèi)外壓力平衡而造成明顯的壓力差。當后者超過一定生理限度時，就可導致鼓膜破裂，聽骨骨折、脫位和鼓室內(nèi)出血等中耳損傷。強大的壓力波并可經(jīng)過穿孔，直接作用于蝸窗而傳至外淋巴液。若鼓膜尚未破裂，則壓力波作用于鼓膜后經(jīng)聽骨鏈和前庭窗傳至外淋巴液。上述直接或間接壓力都可引起外淋巴液的流體壓力，并通過前庭膜或基底膜傳至蝸管中的內(nèi)淋巴，使內(nèi)淋巴液產(chǎn)生劇烈波動，從而造成內(nèi)耳螺選器、聽神經(jīng)纖維和血管的損傷。

    [與致傷有關的幾個因素]

    1 壓力波峰值與超壓持續(xù)時間 壓力波峰值是壓力波致傷作用中***重要的參數(shù)，一般在作用時間相同的條件下，壓力峰值愈高，致傷作用愈大。另外，在其他條件相似時，壓力波的持續(xù)時間愈長，致傷作用亦愈大。

    2 壓力波頻譜的特性 一般如壓力波的能量相當集中，即能量分布為狹頻帶，對聽器的損傷較寬頻帶嚴重。

    3 暴露的次數(shù) 在一定的壓力波峰值條件下，暴露次數(shù)愈多，中耳損傷愈重，即總的聽覺損失愈大，但若***次暴露就使鼓膜穿孔，則再次暴露所造成的內(nèi)耳損傷，卻比***次的損傷程度輕。此因中耳傳聲系統(tǒng)破壞后，壓力波不能有效地傳入內(nèi)耳。

    4 人員所處位置 位于可防沖擊波的地勢或居于室內(nèi)者其損傷情況較輕。在非密閉的工事或建筑物內(nèi)，沖擊波壓力上升較慢，損傷的嚴重性一般也較小。人員距爆炸愈近，損傷也愈嚴重；在無工事防護的情況下，面向爆震一側(cè)的損傷，包括鼓膜穿孔，常比對側(cè)嚴重。若爆震時，患者鄰近墻壁，則面向墻壁一側(cè)的損傷可比對側(cè)為大（pahor，1981）。

    5 個體差異 聽器被沖擊波致傷的個體差異很大。在炸彈和火炮等武器作用下同一地段的人員，聽器損傷的程度相差很大，有的很輕，有的極重。核爆炸時同地區(qū)內(nèi)人員聽器損傷的情況亦不相同。

    6年齡差異 就鼓膜穿孔來說，年輕人對大氣壓力突然增高，比年老者有較大的抵抗力。

    7 個體防護情況 戴有耳塞、耳罩、防聲帽或采取適當簡易防護措施者，可減輕耳部損傷。

    8耳部情況 大多數(shù)中耳傳導機構(gòu)的病變，如鼓膜穿孔，聽骨鏈損壞，或耳硬化癥等，可減少傳入內(nèi)耳的聲能量，從而減輕內(nèi)耳聲損傷。中耳肌麻痹的疾患，當強聲刺激時，失掉保護作用，反使內(nèi)耳更易遭受傷害。多數(shù)內(nèi)耳疾病，尤其是耳蝸性聾，因多有重振現(xiàn)象，對噪聲刺激較為敏感，外耳道內(nèi)積蓄的大量耵聹可能會減弱沖擊波的作用。

    [癥狀]

    經(jīng)爆震后，均有暫時性嚴重耳聾，有的在***初幾分鐘內(nèi)聽不到任何聲音，但不久又聽到聲響，隨后就感到耳 鳴、耳痛、眩暈等各種癥狀。

    1．聽力下降 一般在爆震傷后即可出現(xiàn)聽力下降，有的在短時間內(nèi)聽力完全喪失。隨后逐漸恢復。但嚴重的爆震傷可一次致***性聾。聽力下降的程度和性質(zhì)依損傷的部位不同而異，中耳損傷常為傳導性聾，內(nèi)耳及聽神經(jīng)損傷多為感音神經(jīng)性聾，兩者兼有者引起混合性聾。嚴重的爆震傷可致***性聾。巨大聲響能引起功能性聾。即突然發(fā)生的強噪聲并非作為物理因素造成內(nèi)耳聽覺器官的器質(zhì)性損傷，而是作為心理因素引起聽中樞功能抑制，導致耳聾。或是爆震性耳聾和功能性耳聾同時存在。兩耳多呈重度聾，聽力檢查，主觀和客觀聽力檢查不相符合。

    2．耳鳴 爆震后耳鳴可即刻出現(xiàn)，多呈高調(diào)，持續(xù)時間較長。

    3．耳痛 見于鼓膜穿孔、鼓室粘膜撕裂等。中耳受損傷的情況下，一般數(shù)日內(nèi)可消失。

    4．頭痛 見于強烈的爆震后，重者可伴有腦震蕩，頭疼頭暈。

    5．眩暈 多為旋轉(zhuǎn)性眩暈，表現(xiàn)為惡心、嘔吐及平衡功能失調(diào)等癥狀。

    6其他 爆震除引起聽器的損傷外，還可引起全身性損傷，如在爆炸和火器發(fā)射時，可伴有肺損傷，如肺泡破裂、肺出血、肺水腫等。也可引起胃腸出血、穿孔，肝脾血腫、破裂，膀胱破裂，心肌挫傷，眼挫傷以及腦震蕩。劇烈的爆炸傷可同時引起顱腦外傷，并出現(xiàn)休克、昏迷等嚴重的全身癥狀。

    [檢查]

    鼓膜充血或散在小出血點。鼓膜穿孔，松弛部穿孔很少見。鼓膜破裂時，常有出血。穿孔邊緣不齊，常呈三角形、橢圓形或腎形， 聽力檢查： 聽力損失程度依損傷的程度不同而異，但聽力損失的范圍主要在4000~6000Hz。耳蝸電圖和聽性腦干反應測聽可幫助了解耳聾的部位和客觀評價聽力損失的程度。嚴重爆震傷者必要時可行高分辨率CT或磁共振，以了解鼓室、內(nèi)耳道、顳骨的病變情況。

    [治療] 爆震性聾患者常同時有中耳損傷和內(nèi)耳損傷，早期治療可取得較好療效，拖延日久者療效極差。

    1．中耳損傷 主要表現(xiàn)為鼓膜破裂，一般裂傷無組織缺損者，都能在2~3周內(nèi)自行愈合。據(jù)報道，凡穿孔小于鼓膜面積的80%者，均能自愈，自愈率為81.4%。主要采取保持外耳道清潔和干燥，忌用滴耳液；如外耳道有明顯污染，則可應用全身性抗生素以防感染。對兩周后仍未愈合的小穿孔可用三氯醋酸燒灼其穿孔邊緣，促使組織新生，促進愈合；三月后仍未愈合者，應行鼓膜修補術，損傷聽骨鏈，則應考慮作鼓室成型術。中耳已有感染流膿者，按急性化膿性中耳炎處理。

    2 內(nèi)耳損傷 對骨導聽力下降者應急時治療，以恢復聽力，盡早給予神經(jīng)營養(yǎng)藥如維生素A和B族維生素等；血管擴張藥如葛根素，煙酸；腎上腺皮質(zhì)激素能消炎退腫，改善內(nèi)耳微循環(huán)，對耳聾亦有效。伴有惡心、嘔吐、平衡障礙者，應臥床休息，適當給予止吐和鎮(zhèn)靜藥物。對功能性耳聾, 應以精神療法為主，可配合針刺或藥物療法。

    [預防] 由于耳蝸損傷目前還沒有理想的治療方法，因此，關鍵還在于預防。

    個人防護 對于從事爆震職業(yè)者，應加強預防知識的宣教，以便發(fā)生急性事故時不至慌亂；平時應佩戴防護用品如耳塞、耳罩、防聲帽等；缺乏防護材料而預知即將遇到爆震時***簡單的防護方法是用棉花球塞于耳道內(nèi)；在緊急情況下，可用兩小手指分別塞入兩側(cè)外耳道口內(nèi)，急時臥倒，背向爆炸源，采用張口呼吸可減輕受傷的程度。耳塞隔聲效果一般可達20~35dB。耳罩隔聲效果高于耳塞，可達30~45dB，但使用不便。棉球塞耳可隔聲10~15dB。

    慢性聲損傷性耳聾。慢性聲損傷性耳聾是一種因長期接觸噪聲刺激所發(fā)生的一種緩慢進行性感音神經(jīng)性聽覺損傷聽力損失，又稱噪聲性聾。由于長期遭受生產(chǎn)噪聲刺激所發(fā)生的一種緩慢進行性感音神經(jīng)性聽覺損傷稱為職業(yè)性噪聲聾。在強噪聲環(huán)境下工作除干擾交談妨礙聽清信號而影響工作效率外，還可能導致人身傷亡事故。噪聲廣泛地存在于人們的工作過程和環(huán)境中，噪聲聾是常見的職業(yè)病之一。它對人體多個系統(tǒng)，如神經(jīng)、心血管、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)等都可造成危害，但主要的和特異性損傷是在聽覺器官。

    據(jù)國外調(diào)查統(tǒng)計，下列職業(yè)較易發(fā)生噪聲損傷：鉚工、鍋爐工、蒸汽錘工、鏟工、鍛錘工、并配工、剪切工、鋼窗工、洋鐵工、鐮刀工、鍛冶工、銼工、鏟刃工、起重工、放樣工、輪印工、織布工、紡紗工、飛機駕駛員和無線電工作者有時亦會發(fā)生噪聲性聾。

    1. 發(fā)病因素 影響噪聲性聽力損失的因素有如下幾方面：

    （1）噪聲強度：接觸噪聲的強度與聽力損失的程度呈正相關

    (2)接觸噪聲時間：80dB（A）以下的噪聲，終生暴露不至引起聽力損傷。從85dB（A）起，隨暴露年數(shù)增加，聽力損傷越多。表中還提示了在不同噪聲強度下的聽力損傷的臨界暴露年限，即產(chǎn)生聽力損傷的人數(shù)超過5%的暴露年限，在85dB（A）時為20年，90dB（A）時為10年，95dB（A）為5年，100dB（A）以上均在5年之內(nèi)。在高強度引起聽力損傷所需時間的差異很大，有短至數(shù)日，也有長達數(shù)年，一般約為3~4個月。

    (3)噪聲的頻率及頻譜：如強度相等，人耳對低頻的耐受力要比中頻和高頻者強。2000~4000Hz的聲音***易導致耳蝸損害，窄帶聲或純音比寬帶聲影響要大。另外，斷續(xù)的噪聲較持續(xù)者損傷性小，突然出現(xiàn)的噪聲較逐漸開始者的威害性大，噪聲伴震動對內(nèi)耳的損害性比單純噪聲明顯。

    （4）個體差異：人們對于噪聲的敏感性差異是存在的。噪聲易感者約占人群5%，他們不僅在接觸噪聲后引起暫時性閾移（TTS）與一般人比較非常明顯，并且恢復也慢。具有不同基因類型的動物對噪聲損害的敏感性不同。Peter J Kazel 研究15小鼠細胞膜-ATP酶isoform2（PMCA2）基因后發(fā)現(xiàn)該基因突變的純合子小鼠對噪聲誘發(fā)的聽覺損失的易感性更高。在過多的噪聲刺激后，PMCA2突變的小鼠顯示明顯的聽覺腦干反應的***性閾移。另外，超氧化物歧化酶基因敲除的小鼠聽覺喪失更為嚴重16。Peter M。Rabinｏｗｉｔｓ等研究了５８位工人谷胱甘肽ｓ－轉(zhuǎn)化酶有關的兩種代謝基因（ＧＳＴＭ１，ＧＳＴＴ１）的多態(tài)性后發(fā)現(xiàn)，擁有ＧＳＴＭ１基因的工人有更高頻率的畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射，提示外毛細胞功能發(fā)生改變。說明該基因可能在保護細胞免受噪聲損傷中發(fā)揮重要作用。

    (5)其他因素：如年齡因素，年齡愈大，噪聲損傷愈嚴重，認為這種現(xiàn)象是因為隨年齡的增長，聽器官受傷的恢復能力逐漸減退所致。耳病因素，患有感音性聾者易發(fā)生噪聲性聽力損失，同時，認為一個有病的聽覺器官受傷后也比正常者較難恢復。關于噪聲刺激對中耳炎患者的影響仍有意見分歧。另外，噪聲性聾的發(fā)病快慢及病變輕重與個人防護關系密切。在環(huán)境噪聲中長期用護耳器、耳塞等，其聽器損傷的發(fā)生和發(fā)展就緩慢而輕微。工作場所采用隔音、防聲及吸聲等設備，可減輕噪聲的影響。

    [臨床表現(xiàn)] 噪聲性聾的基本癥狀是耳鳴、聽力下降、頭痛及頭暈等。一般說來，當***初進入噪聲環(huán)境后，常有一種難以忍受的感覺，其發(fā)生時間自1小時 至6個月不等，多數(shù)經(jīng)幾日或幾周后逐漸習慣。

    1聽力下降 工人初到工廠，聽到噪聲時很難受，久而習之。噪聲引起的聽力改變可為暫時性或***性。停止噪聲刺激后，聽力能恢復或部分恢復，稱為暫時性閾移（TTS），雖然經(jīng)休息仍不能恢復或遺留下聽力損傷的聽閾改變叫***性閾移（Permanent threshold shift PTS）。噪聲對人體聽力損傷多表現(xiàn)雙側(cè)對稱性、進行性的聽力下降。早期由于***先是語言范圍以外的高頻聽力受損傷，對聽話能力影響不明顯，故主觀上并未感到聽力障礙。聽力檢查主要顯示在3000或4000或6000Hz處呈“V”型凹降。我國工人噪聲性聽力下降在6000Hz比4000Hz更為顯著。但國外多數(shù)文獻報告高頻“V”型凹降以4000Hz為主，同時，這三個頻率也是***早受影響的頻率。 隨著接觸噪聲的時間延長，常在數(shù)年后表現(xiàn)出對低聲談話的聽覺減弱，隨之對普通談話的聽覺也降低。純音聽力檢查發(fā)現(xiàn)隨高頻聽閾進一步提高外，語言頻率（500、1000和2000Hz），聽閾也有提高。孟曦曦等（1995）對噪聲性聽力下降組所測得的純音聽力圖類型分布如下：“V”型174耳（77%），“U”型為35耳（15.5%），下降型12耳（5.3%1），“ W”型5耳（2.2%），本組資料無上升型及“狀聽；力圖。

    2. 耳鳴 噪聲對聽覺系統(tǒng)的影響，除了引起聽力下降外，還要引起另一重要的癥狀耳鳴。一般認為耳鳴是噪聲性聾的早期癥狀之一。耳鳴多為雙側(cè)性、高音調(diào)、間歇性。Miyakita等指出耳鳴對工人的影響，甚至比噪聲聾本身的影響還大，并且耳鳴的發(fā)生率與聽力損傷的程度有明顯關系。同時，耳鳴的頻率與聽力損傷***嚴重的頻率相符合。

    噪聲對人體的其他影響，除上述癥狀外，還可以有頭痛、頭暈、煩躁、失眠、多夢、易疲倦，注意力減退、抑郁、血壓升高、心動過緩或過速，呼吸快速，有時還有幻聽、痛聽、聽聲耳癢、聞聲嘔吐等癥狀。長期暴露于噪聲環(huán)境后還可能出現(xiàn)顯著的平衡失調(diào)，有時可引起典型的Tullio現(xiàn)象，即強聲引起眩暈。Man 等（1980）曾分析326例聽器損傷后所伴發(fā)的前庭癥狀，并用眼震電圖鑒定，發(fā)現(xiàn)聽器損傷越嚴重，累及前庭的機會越多。

    [治療] 對噪聲性聽力損傷目前仍無有效的治療方法。當出現(xiàn)癥狀后應及時脫離噪聲環(huán)境，停止噪聲刺激，促使自然恢復，同時，應強調(diào)及早治療。常見的治療藥物如下：調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)的藥物，如維生素B類藥物 ；血管擴張劑，如：葛根素、654-2、當歸注射液等藥物；促進代謝的生物制品，如：輔酶A等。耳鳴、眩暈者可對癥治療。對聽力損失達重度以上者可配戴助聽器。

    [預防] 鑒于目前對噪聲聾無有效治療辦法，加強預防和采取聽力保護措施十分重要.

    控制噪聲源 是***根本、***積極的降低噪聲措施。可以從機器設備、工程建設、生產(chǎn)工藝等多方面采取措施，消除聲源，消除聲源，降低聲強，限制聲音傳播。目前對新建廠房時都必須考慮減聲措施。

    健康監(jiān)護 對噪聲環(huán)境下作業(yè)工人均應進行就業(yè)體檢，在職業(yè)檔案內(nèi)建有聽力記錄，定期體檢，以便及時發(fā)現(xiàn)噪聲敏感者和早期聽力損傷者。再根據(jù)不同的情況予以適當?shù)奶幚恚缂訌妭€人聽力防護措施，對癥治療或調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境等。同時，將各種病因引起的***性感音神經(jīng)性聽力損失（500、1000和2000Hz中任一頻率的純音氣導聽閾）>25dBHL及有各種能引起內(nèi)耳聽覺神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的疾病，均列為職業(yè)禁忌征。

    個人聽力防護措施 在噪聲環(huán)境下作業(yè)的工人必須一進廠就有個人的聽力防護，包括配戴防聲耳塞、耳罩或防聲帽等。