北京市耳鼻咽喉科研究所（孟曦曦）
    噪聲可以導(dǎo)致聽覺器官的損傷引起耳聾。噪聲創(chuàng)傷在現(xiàn)代社會(huì)中已極為常見，已被認(rèn)為是世界性七大公害之一。應(yīng)該重視噪聲導(dǎo)致的耳聾。依據(jù)造成損害的聲音的性質(zhì)可分為爆震性耳聾和噪聲性耳聾。

    急性聲損傷性耳聾。


    急性聲損傷性耳聾是因一次突然發(fā)生的強(qiáng)烈爆震或聲音引起的聽覺器官損害；亦有稱之謂爆震性聾、創(chuàng)傷性聾、耳沖擊震傷者。多發(fā)生在軍事演習(xí)及戰(zhàn)爭(zhēng)期間火器發(fā)射或其他突然發(fā)生的巨響，也發(fā)生于崩山、筑路采礦等爆破作業(yè)，也見于生活中的一些意外爆震如:鍋爐、煤氣罐、高壓鍋以及家用電器中的電視機(jī)、電冰箱等，也有因放爆竹而引起耳聾者。 戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)由于大量使用重磅炸彈、大口徑火炮等武器，發(fā)病率明顯升高。

    [病因] 在爆炸、火器發(fā)射所致的急性聲損傷時(shí)，噪聲強(qiáng)度往往超過140dB，甚至可達(dá)170~180dB。 在火炮或炸藥爆炸的瞬間，因高溫、高壓氣體的迅速膨脹，炮管的震動(dòng)和噴火，周圍空氣的壓力產(chǎn)生強(qiáng)烈變化，并從爆炸源向四周傳播，致形成爆炸壓力波，其中能量較大部分***初以超聲速（每秒1200~2100m）傳播，這就是通常所說的沖擊波；其余部分即聲波（每秒1100米），也就是通常所指的強(qiáng)噪聲，沖擊波的能量和速度隨傳播距離增加而逐漸消耗和衰減，所以沖擊波于傳播一定距離后，逐漸變?yōu)榫哂新曀俚穆暡ā_擊波是由超壓和負(fù)壓所組成，其中，超壓波起主要作用。沖擊波為導(dǎo)致聽器損傷的主要因素，它具有巨大的壓力。

    當(dāng)人們?cè)诒┞兜目臻g受到原發(fā)沖擊波的作用時(shí)，外耳道的氣壓突然改變，并于瞬間達(dá)到***值，此時(shí)機(jī)體來不及通過咽鼓管的調(diào)節(jié)使鼓膜內(nèi)外壓力平衡而造成明顯的壓力差。當(dāng)后者超過一定生理限度時(shí)，就可導(dǎo)致鼓膜破裂，聽骨骨折、脫位和鼓室內(nèi)出血等中耳損傷。強(qiáng)大的壓力波并可經(jīng)過穿孔，直接作用于蝸窗而傳至外淋巴液。若鼓膜尚未破裂，則壓力波作用于鼓膜后經(jīng)聽骨鏈和前庭窗傳至外淋巴液。上述直接或間接壓力都可引起外淋巴液的流體壓力，并通過前庭膜或基底膜傳至蝸管中的內(nèi)淋巴，使內(nèi)淋巴液產(chǎn)生劇烈波動(dòng)，從而造成內(nèi)耳螺選器、聽神經(jīng)纖維和血管的損傷。

    [與致傷有關(guān)的幾個(gè)因素]

    1 壓力波峰值與超壓持續(xù)時(shí)間 壓力波峰值是壓力波致傷作用中***重要的參數(shù)，一般在作用時(shí)間相同的條件下，壓力峰值愈高，致傷作用愈大。另外，在其他條件相似時(shí)，壓力波的持續(xù)時(shí)間愈長，致傷作用亦愈大。

    2 壓力波頻譜的特性 一般如壓力波的能量相當(dāng)集中，即能量分布為狹頻帶，對(duì)聽器的損傷較寬頻帶嚴(yán)重。

    3 暴露的次數(shù) 在一定的壓力波峰值條件下，暴露次數(shù)愈多，中耳損傷愈重，即總的聽覺損失愈大，但若***次暴露就使鼓膜穿孔，則再次暴露所造成的內(nèi)耳損傷，卻比***次的損傷程度輕。此因中耳傳聲系統(tǒng)破壞后，壓力波不能有效地傳入內(nèi)耳。

    4 人員所處位置 位于可防沖擊波的地勢(shì)或居于室內(nèi)者其損傷情況較輕。在非密閉的工事或建筑物內(nèi)，沖擊波壓力上升較慢，損傷的嚴(yán)重性一般也較小。人員距爆炸愈近，損傷也愈嚴(yán)重；在無工事防護(hù)的情況下，面向爆震一側(cè)的損傷，包括鼓膜穿孔，常比對(duì)側(cè)嚴(yán)重。若爆震時(shí)，患者鄰近墻壁，則面向墻壁一側(cè)的損傷可比對(duì)側(cè)為大（pahor，1981）。

    5 個(gè)體差異 聽器被沖擊波致傷的個(gè)體差異很大。在炸彈和火炮等武器作用下同一地段的人員，聽器損傷的程度相差很大，有的很輕，有的極重?吮ㄊ蓖厙諶嗽碧魎鶘說那榭鲆嗖幌嗤?br>
    6年齡差異 就鼓膜穿孔來說，年輕人對(duì)大氣壓力突然增高，比年老者有較大的抵抗力。

    7 個(gè)體防護(hù)情況 戴有耳塞、耳罩、防聲帽或采取適當(dāng)簡(jiǎn)易防護(hù)措施者，可減輕耳部損傷。

    8耳部情況 大多數(shù)中耳傳導(dǎo)機(jī)構(gòu)的病變，如鼓膜穿孔，聽骨鏈損壞，或耳硬化癥等，可減少傳入內(nèi)耳的聲能量，從而減輕內(nèi)耳聲損傷。中耳肌麻痹的疾患，當(dāng)強(qiáng)聲刺激時(shí)，失掉保護(hù)作用，反使內(nèi)耳更易遭受傷害。多數(shù)內(nèi)耳疾病，尤其是耳蝸性聾，因多有重振現(xiàn)象，對(duì)噪聲刺激較為敏感，外耳道內(nèi)積蓄的大量耵聹可能會(huì)減弱沖擊波的作用。

    [癥狀]

    經(jīng)爆震后，均有暫時(shí)性嚴(yán)重耳聾，有的在***初幾分鐘內(nèi)聽不到任何聲音，但不久又聽到聲響，隨后就感到耳 鳴、耳痛、眩暈等各種癥狀。

    1．聽力下降 一般在爆震傷后即可出現(xiàn)聽力下降，有的在短時(shí)間內(nèi)聽力完全喪失。隨后逐漸恢復(fù)。但嚴(yán)重的爆震傷可一次致***性聾。聽力下降的程度和性質(zhì)依損傷的部位不同而異，中耳損傷常為傳導(dǎo)性聾，內(nèi)耳及聽神經(jīng)損傷多為感音神經(jīng)性聾，兩者兼有者引起混合性聾。嚴(yán)重的爆震傷可致***性聾。巨大聲響能引起功能性聾。即突然發(fā)生的強(qiáng)噪聲并非作為物理因素造成內(nèi)耳聽覺器官的器質(zhì)性損傷，而是作為心理因素引起聽中樞功能抑制，導(dǎo)致耳聾。或是爆震性耳聾和功能性耳聾同時(shí)存在。兩耳多呈重度聾，聽力檢查，主觀和客觀聽力檢查不相符合。

    2．耳鳴 爆震后耳鳴可即刻出現(xiàn)，多呈高調(diào)，持續(xù)時(shí)間較長。

    3．耳痛 見于鼓膜穿孔、鼓室粘膜撕裂等。中耳受損傷的情況下，一般數(shù)日內(nèi)可消失。

    4．頭痛 見于強(qiáng)烈的爆震后，重者可伴有腦震蕩，頭疼頭暈。

    5．眩暈 多為旋轉(zhuǎn)性眩暈，表現(xiàn)為惡心、嘔吐及平衡功能失調(diào)等癥狀。

    6其他 爆震除引起聽器的損傷外，還可引起全身性損傷，如在爆炸和火器發(fā)射時(shí)，可伴有肺損傷，如肺泡破裂、肺出血、肺水腫等。也可引起胃腸出血、穿孔，肝脾血腫、破裂，膀胱破裂，心肌挫傷，眼挫傷以及腦震蕩。劇烈的爆炸傷可同時(shí)引起顱腦外傷，并出現(xiàn)休克、昏迷等嚴(yán)重的全身癥狀。

    [檢查]

    鼓膜充血或散在小出血點(diǎn)。鼓膜穿孔，松弛部穿孔很少見。鼓膜破裂時(shí)，常有出血。穿孔邊緣不齊，常呈三角形、橢圓形或腎形， 聽力檢查: 聽力損失程度依損傷的程度不同而異，但聽力損失的范圍主要在4000~6000Hz。耳蝸電圖和聽性腦干反應(yīng)測(cè)聽可幫助了解耳聾的部位和客觀評(píng)價(jià)聽力損失的程度。嚴(yán)重爆震傷者必要時(shí)可行高分辨率CT或磁共振，以了解鼓室、內(nèi)耳道、顳骨的病變情況。

    [ [治療] 爆震性聾患者常同時(shí)有中耳損傷和內(nèi)耳損傷，早期治療可取得較好療效，拖延日久者療效極差。

    1．中耳損傷 主要表現(xiàn)為鼓膜破裂，一般裂傷無組織缺損者，都能在2~3周內(nèi)自行愈合。據(jù)報(bào)道，凡穿孔小于鼓膜面積的80%者，均能自愈，自愈率為81.4%。主要采取保持外耳道清潔和干燥，忌用滴耳液；如外耳道有明顯污染，則可應(yīng)用全身性抗生素以防感染。對(duì)兩周后仍未愈合的小穿孔可用三氯醋酸燒灼其穿孔邊緣，促使組織新生，促進(jìn)愈合；三月后仍未愈合者，應(yīng)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，損傷聽骨鏈，則應(yīng)考慮作鼓室成型術(shù)。中耳已有感染流膿者，按急性化膿性中耳炎處理。

    2 內(nèi)耳損傷 對(duì)骨導(dǎo)聽力下降者應(yīng)急時(shí)治療，以恢復(fù)聽力，盡早給予神經(jīng)營養(yǎng)藥如維生素A和B族維生素等；血管擴(kuò)張藥如葛根素，煙酸；腎上腺皮質(zhì)激素能消炎退腫，改善內(nèi)耳微循環(huán)，對(duì)耳聾亦有效。伴有惡心、嘔吐、平衡障礙者，應(yīng)臥床休息，適當(dāng)給予止吐和鎮(zhèn)靜藥物。對(duì)功能性耳聾, 應(yīng)以精神療法為主，可配合針刺或藥物療法。

    [預(yù)防] 由于耳蝸損傷目前還沒有理想的治療方法，因此，關(guān)鍵還在于預(yù)防。

    個(gè)人防護(hù) 對(duì)于從事爆震職業(yè)者，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防知識(shí)的宣教，以便發(fā)生急性事故時(shí)不至慌亂；平時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)用品如耳塞、耳罩、防聲帽等；缺乏防護(hù)材料而預(yù)知即將遇到爆震時(shí)***簡(jiǎn)單的防護(hù)方法是用棉花球塞于耳道內(nèi)；在緊急情況下，可用兩小手指分別塞入兩側(cè)外耳道口內(nèi)，急時(shí)臥倒，背向爆炸源，采用張口呼吸可減輕受傷的程度。耳塞隔聲效果一般可達(dá)20~35dB。耳罩隔聲效果高于耳塞，可達(dá)30~45dB，但使用不便。棉球塞耳可隔聲10~15dB。

    慢性聲損傷性耳聾。慢性聲損傷性耳聾是一種因長期接觸噪聲刺激所發(fā)生的一種緩慢進(jìn)行性感音神經(jīng)性聽覺損傷聽力損失，又稱噪聲性聾。由于長期遭受生產(chǎn)噪聲刺激所發(fā)生的一種緩慢進(jìn)行性感音神經(jīng)性聽覺損傷稱為職業(yè)性噪聲聾。在強(qiáng)噪聲環(huán)境下工作除干擾交談妨礙聽清信號(hào)而影響工作效率外，還可能導(dǎo)致人身傷亡事故。噪聲廣泛地存在于人們的工作過程和環(huán)境中，噪聲聾是常見的職業(yè)病之一。它對(duì)人體多個(gè)系統(tǒng)，如神經(jīng)、心血管、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)等都可造成?Γ饕暮吞匾煨運(yùn)鶘聳竊諤跗鞴佟?br>
    據(jù)國外調(diào)查統(tǒng)計(jì)，下列職業(yè)較易發(fā)生噪聲損傷:鉚工、鍋爐工、蒸汽錘工、鏟工、鍛錘工、并配工、剪切工、鋼窗工、洋鐵工、鐮刀工、鍛冶工、銼工、鏟刃工、起重工、放樣工、輪印工、織布工、紡紗工、飛機(jī)駕駛員和無線電工作者有時(shí)亦會(huì)發(fā)生噪聲性聾。

    1. 發(fā)病因素 影響噪聲性聽力損失的因素有如下幾方面:

    （1）噪聲強(qiáng)度:接觸噪聲的強(qiáng)度與聽力損失的程度呈正相關(guān)

    (2)接觸噪聲時(shí)間:80dB（A）以下的噪聲，終生暴露不至引起聽力損傷。從85dB（A）起，隨暴露年數(shù)增加，聽力損傷越多。表中還提示了在不同噪聲強(qiáng)度下的聽力損傷的臨界暴露年限，即產(chǎn)生聽力損傷的人數(shù)超過5%的暴露年限，在85dB（A）時(shí)為20年，90dB（A）時(shí)為10年，95dB（A）為5年，100dB（A）以上均在5年之內(nèi)。在高強(qiáng)度引起聽力損傷所需時(shí)間的差異很大，有短至數(shù)日，也有長達(dá)數(shù)年，一般約為3~4個(gè)月。

    (3)噪聲的頻率及頻譜:如強(qiáng)度相等，人耳對(duì)低頻的耐受力要比中頻和高頻者強(qiáng)。2000~4000Hz的聲音***易導(dǎo)致耳蝸損害，窄帶聲或純音比寬帶聲影響要大。另外，斷續(xù)的噪聲較持續(xù)者損傷性小，突然出現(xiàn)的噪聲較逐漸開始者的威害性大，噪聲伴震動(dòng)對(duì)內(nèi)耳的損害性比單純?cè)肼暶黠@。

    （4）個(gè)體差異:人們對(duì)于噪聲的敏感性差異是存在的。噪聲易感者約占人群5%，他們不僅在接觸噪聲后引起暫時(shí)性閾移（TTS）與一般人比較非常明顯，并且恢復(fù)也慢。具有不同基因類型的動(dòng)物對(duì)噪聲損害的敏感性不同。Peter J Kazel 研究15小鼠細(xì)胞膜-ATP酶isoform2（PMCA2）基因后發(fā)現(xiàn)該基因突變的純合子小鼠對(duì)噪聲誘發(fā)的聽覺損失的易感性更高。在過多的噪聲刺激后，PMCA2突變的小鼠顯示明顯的聽覺腦干反應(yīng)的***性閾移。另外，超氧化物歧化酶基因敲除的小鼠聽覺喪失更為嚴(yán)重16。Peter M。Rabinｏｗｉｔｓ等研究了５８位工人谷胱甘肽ｓ－轉(zhuǎn)化酶有關(guān)的兩種代謝基因（ＧＳＴＭ１，ＧＳＴＴ１）的多態(tài)性后發(fā)現(xiàn)，擁有ＧＳＴＭ１基因的工人有更高頻率的畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射，提示外毛細(xì)胞功能發(fā)生改變。說明該基因可能在保護(hù)細(xì)胞免受噪聲損傷中發(fā)揮重要作用。

    (5)其他因素:如年齡因素，年齡愈大，噪聲損傷愈嚴(yán)重，認(rèn)為這種現(xiàn)象是因?yàn)殡S年齡的增長，聽器官受傷的恢復(fù)能力逐漸減退所致。耳病因素，患有感音性聾者易發(fā)生噪聲性聽力損失，同時(shí)，認(rèn)為一個(gè)有病的聽覺器官受傷后也比正常者較難恢復(fù)。關(guān)于噪聲刺激對(duì)中耳炎患者的影響仍有意見分歧。另外，噪聲性聾的發(fā)病快慢及病變輕重與個(gè)人防護(hù)關(guān)系密切。在環(huán)境噪聲中長期用護(hù)耳器、耳塞等，其聽器損傷的發(fā)生和發(fā)展就緩慢而輕微。工作場(chǎng)所采用隔音、防聲及吸聲等設(shè)備，可減輕噪聲的影響。

    [臨床表現(xiàn)] 噪聲性聾的基本癥狀是耳鳴、聽力下降、頭痛及頭暈等。一般說來，當(dāng)***初進(jìn)入噪聲環(huán)境后，常有一種難以忍受的感覺，其發(fā)生時(shí)間自1小時(shí) 至6個(gè)月不等，多數(shù)經(jīng)幾日或幾周后逐漸習(xí)慣。

    1聽力下降 工人初到工廠，聽到噪聲時(shí)很難受，久而習(xí)之。噪聲引起的聽力改變可為暫時(shí)性或***性。停止噪聲刺激后，聽力能恢復(fù)或部分恢復(fù)，稱為暫時(shí)性閾移（TTS），雖然經(jīng)休息仍不能恢復(fù)或遺留下聽力損傷的聽閾改變叫***性閾移（Permanent threshold shift PTS）。噪聲對(duì)人體聽力損傷多表現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱性、進(jìn)行性的聽力下降。早期由于***先是語言范圍以外的高頻聽力受損傷，對(duì)聽話能力影響不明顯，故主觀上并未感到聽力障礙。聽力檢查主要顯示在3000或4000或6000Hz處呈“V”型凹降。我國工人噪聲性聽力下降在6000Hz比4000Hz更為顯著。但國外多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告高頻“V”型凹降以4000Hz為主，同時(shí)，這三個(gè)頻率也是***早受影響的頻率。 隨著接觸噪聲的時(shí)間延長，常在數(shù)年后表現(xiàn)出對(duì)低聲談話的聽覺減弱，隨之對(duì)普通談話的聽覺也降低。純音聽力檢查發(fā)現(xiàn)隨高頻聽閾進(jìn)一步提高外，語言頻率（500、1000和2000Hz），聽閾也有提高。孟曦曦等（1995）對(duì)噪聲性聽力下降組所測(cè)得的純音聽力圖類型分布如下:“V”型174耳（77%），“U”型為35耳（15.5%），下降型12耳（5.3%1），“ W”型5耳（2.2%），本組資料無上升型及“狀聽；力圖。

    2. 耳鳴 噪聲對(duì)聽覺系統(tǒng)的影響，除了引起聽力下降外，還要引起另一重要的癥狀耳鳴。一般認(rèn)為耳鳴是噪聲性聾的早期癥狀之一。耳鳴多為雙側(cè)性、高音調(diào)、間歇性。Miyakita等指出耳鳴對(duì)工人的影響，甚至比噪聲聾本身的影響還大，并且耳鳴的發(fā)生率與聽力損傷的程度有明顯關(guān)系。同時(shí)，耳鳴的頻率與聽力損傷***嚴(yán)重的頻率相符合。

    噪聲對(duì)人體的其他影響，除上述癥狀外，還可以有頭痛、頭暈、煩躁、失眠、多夢(mèng)、易疲倦，注意力減退、抑郁、血壓升高、心動(dòng)過緩或過速，呼吸快速，有時(shí)還有幻聽、痛聽、聽聲耳癢、聞聲嘔吐等癥狀。長期暴露于噪聲環(huán)境后還可能出現(xiàn)顯著的平衡失調(diào)，有時(shí)可引起典型的Tullio現(xiàn)象，即強(qiáng)聲引起眩暈。Man 等（1980）曾分析326例聽器損傷后所伴發(fā)的前庭癥狀，并用眼震電圖鑒定，發(fā)現(xiàn)聽器損傷越嚴(yán)重，累及前庭的機(jī)會(huì)越多。

    [治療] 對(duì)噪聲性聽力損傷目前仍無有效的治療方法。當(dāng)出現(xiàn)癥狀后應(yīng)及時(shí)脫離噪聲環(huán)境，停止噪聲刺激，促使自然恢復(fù)，同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)及早治療。常見的治療藥物如下:調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)的藥物，如維生素B類藥物 ；血管擴(kuò)張劑，如:葛根素、654-2、當(dāng)歸注射液等藥物；促進(jìn)代謝的生物制品，如:輔酶A等。耳鳴、眩暈者可對(duì)癥治療。對(duì)聽力損失達(dá)重度以上者可配戴助聽器。

    [預(yù)防] 鑒于目前對(duì)噪聲聾無有效治療辦法，加強(qiáng)預(yù)防和采取聽力保護(hù)措施十分重要.

    控制噪聲源 是***根本、***積極的降低噪聲措施。可以從機(jī)器設(shè)備、工程建設(shè)、生產(chǎn)工藝等多方面采取措施，消除聲源，消除聲源，降低聲強(qiáng)，限制聲音傳播。目前對(duì)新建廠房時(shí)都必須考慮減聲措施。

    健康監(jiān)護(hù) 對(duì)噪聲環(huán)境下作業(yè)工人均應(yīng)進(jìn)行就業(yè)體檢，在職業(yè)檔案內(nèi)建有聽力記錄，定期體檢，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)噪聲敏感者和早期聽力損傷者。再根據(jù)不同的情況予以適當(dāng)?shù)奶幚恚缂訌?qiáng)個(gè)人聽力防護(hù)措施，對(duì)癥治療或調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境等。同時(shí)，將各種病因引起的***性感音神經(jīng)性聽力損失（500、1000和2000Hz中任一頻率的純音氣導(dǎo)聽閾）>25dBHL及有各種能引起內(nèi)耳聽覺神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的疾病，均列為職業(yè)禁忌征。

    個(gè)人聽力防護(hù)措施 在噪聲環(huán)境下作業(yè)的工人必須一進(jìn)廠就有個(gè)人的聽力防護(hù)，包括配戴防聲耳塞、耳罩或防聲帽等。