北京地壇醫(yī)院(蔣榮猛) 近日來，北京地壇醫(yī)院感染科收治了2例病例，外院按“流行性腦脊髓膜炎”轉(zhuǎn)來。

　　這2例病例均為女性患者，1名18歲，1名22歲，均為外地來京務(wù)工人員。均以發(fā)熱、頭痛起病，體溫為中高熱，發(fā)病4至7天后出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為神志恍惚，無肢體抽搐，但均出現(xiàn)視物模糊或復(fù)視，病程中皮膚無出現(xiàn)出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)或瘀斑。臨床體征：腦膜刺激征、外展神經(jīng)受限、雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍，其中1例出現(xiàn)左側(cè)提上瞼肌受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：1例血象白細(xì)胞及分類正常范圍，1例白細(xì)胞明顯升高，為15×109/L，且以中性粒細(xì)胞為主，紅系和血小板系均正常，血液生化均表現(xiàn)為嚴(yán)重低鈉血癥和低氯血癥，腦脊液外觀均清亮，壓力均明顯升高，超過300mmH2O，1例首次腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)僅8×106/L，復(fù)查細(xì)胞數(shù)未超過100×106/L，分類以中性粒細(xì)胞為主，腦脊液糖和氯化物均明顯下降，而蛋白則明顯升高，1例為120mg/dl，1例為330mg/dl。1例腦脊液反復(fù)抗酸染色，見到抗酸桿菌，1例在痰中找到抗酸桿菌。診斷為結(jié)核性腦膜炎，排除流行性腦脊髓膜炎。

　　結(jié)核性腦膜炎(簡(jiǎn)稱結(jié)腦) 結(jié)核性腦膜炎多由原發(fā)病灶結(jié)核菌的血行播散引起，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診誤治。結(jié)核性腦膜炎急性、亞急性起病者居多，多數(shù)病人有低至中度發(fā)熱，甚至高熱，而乏力、納差、盜汗等結(jié)核中毒癥狀相對(duì)較少，早期為間歇性頭痛，以后變?yōu)槌掷m(xù)性頭痛并逐漸加重，不典型病例可表現(xiàn)為腦梗死和脊髓截癱的癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)主要體征是腦膜刺激征，結(jié)腦以顱底病變?yōu)?**明顯，可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害，外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)受損在早期就可出現(xiàn)，瞳孔改變和面神經(jīng)麻痹也很常見。

　　腦脊液的化驗(yàn)對(duì)結(jié)腦的診斷極其重要。結(jié)腦的細(xì)胞學(xué)改變有一定的規(guī)律:細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)是以嗜中性粒細(xì)胞為主，伴一定數(shù)量的小淋巴細(xì)胞、淋巴樣細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞。腦脊液生化可表現(xiàn)為“兩低一高”，即糖低、氯化物低、蛋白增高，腦脊液蛋白含量明顯升高與結(jié)腦腦神經(jīng)損害密切相關(guān)。由于種種原因，腦脊液抗酸桿菌的檢出率低，離心濃集法和漂浮濃集法或靜置24小時(shí)后薄膜涂片可提高檢出率，臨床上要多次留取標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA及腺苷脫氨酶陽(yáng)性可作為結(jié)核性腦膜炎早期診斷指標(biāo)。結(jié)腦和隱球菌腦膜炎的腦脊液改變極為相似，要常規(guī)行隱球菌檢測(cè)。

　　由于結(jié)核性腦膜炎的結(jié)核中毒癥狀常常缺乏，腦脊液抗酸桿菌陽(yáng)性率又低，早期細(xì)胞數(shù)可以偏少，細(xì)胞學(xué)改變不典型，易誤診為病毒性腦炎，又可因細(xì)胞數(shù)偏多誤診為化膿性腦炎，冬春季如起病較急時(shí)易誤診為流行性腦脊髓膜炎。

　　診斷未明確時(shí)除及時(shí)復(fù)查腦脊液細(xì)胞學(xué)，并行病原學(xué)檢測(cè)外，臨床上要重視對(duì)顱神經(jīng)損害的觀察，并積極尋找原發(fā)病灶，如肺結(jié)核，以做到早期診斷、早期治療。

　　因此，臨床上要注意以下幾點(diǎn):①臨床上發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征，伴顱神經(jīng)損害，腦脊液檢查有“兩低一高”現(xiàn)象，要高度懷疑結(jié)腦;②抗結(jié)核治療一定要早，不必待查到抗酸桿菌確診后再開始，只要不排除結(jié)腦即可試治，早治是降低結(jié)腦病死率的關(guān)鍵;③聯(lián)合用藥全過程中異煙肼的劑量可用至(12～20)mg/kg/d)，量要足，療程可達(dá)1.5年～2年; ④要徹底治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的結(jié)核;⑤早期癥狀不典型，要及時(shí)行腰穿檢查，并正確評(píng)價(jià)各項(xiàng)腦脊液檢查的臨床意義。